Paciente femenino, de 28 años. Antecedentes de DBT
gestacional, obesa. Viene a traer unos
estudios. ACO, levotiroxina y preparado magistral para descender peso.
S: Refiere ausencia de menstruación ( 1 semana). Descenso de
3 kilogramos en el ultimo mes.
O: examen físico normal, prueba de embarazo negativa.
E: Efecto adversos de ACO. Efecto adverso del tratamiento
para bajar de peso. Hipotiroidismo sub clínico.
P: Continuar con ACO,
consulta en 1 semana con la levotiroxina y la droga recetada para bajar de peso
para reevaluar su continuación o no.
En mi
caso tuve que rotar en San Pantaleón, donde tuve la oportunidad de ver
pacientes al que uno está acostumbrado a ver en el hospital o en otros de sus
consultorios anexos. Un caso particular que me llamó la atención fue este; era
la segunda consulta de la paciente con la Doctora; la primera había sido hace
mucho tiempo y estaba relacionado con su DBT gestacional.
La paciente se notaba nerviosa y
rápidamente dio a entender sus problemas: En un discurso bastante confuso y
enredado pudimos entender entre la médica y quien relata, los 3 problemas por
los que consultaba: La ausencia de menstruación (1 semana), y los otros 2 que
estaban relacionados con un tratamiento para descender de peso (hipotiroidismo
y tratamiento farmacológico con un preparado magistral, cuyas drogas la
paciente desconoce) realizados por
alguien que la visitaba a su casa, quien según ella era un ´´medico, endocrinólogo, nutricionista que
trataba tiroides y diabetes´´.
La medica no enfocó en reconocer
quien era esta persona que la estaba tratando (¿Médico?¿ Nutricionista? O quien
sabe qué), sino en tratar de entender qué era lo que estaba tomando: Que
contenía ese preparado magistral y si era levotiroxina lo que este profesional
le había recetado ( la paciente no había traído las drogas). Lo que me llamó la
atención de Maria (R3 en MF) fue con qué facilidad ordenó la consulta, y como
fue intentando resolver uno a uno cada problema. Primero, realizó una prueba de
embarazo (la cual dio negativo) y le explicó a la paciente que el atraso podría
ser por las pastillas anticonceptivas, o por los otros medicamentos. Luego,
pasó al hipotiroidismo: Observó unos estudios de laboratorio ( TSH y T4), le
preguntó cuánto estaba tomando y le dijo que ella creía que no era necesario
que continúe con el tratamiento, ya que no tenía síntomas de hipotiroidismo y
los valores de TSH eran limites ( no estaban tan altos). Y por último, encaró
lo del descenso de peso: Le explicó la importancia de la dieta y el ejercicio
para descender de peso ,que descender 3 kilogramos en un mes era mucho y por
último, le preguntó sobre estas pastillas, explicándole que le preocupa no
saber que contenían, más aún cuando la paciente refirió que el “ médico´´ le
dijo que también servían para “ bajar los nervios y la ansiedad´´. Arreglaron
para verse la semana siguiente y le pidió que traiga las pastillas y que
continúe con los anticonceptivos.
Mi pregunta o duda sobre este
caso es la siguiente: Ante esta situación, donde otro profesional trata a un
paciente por algo que nosotros no estamos de acuerdo ¿ Qué debemos hacer?
¿Suspender las drogas? ¿Intentar comunicarnos con el otro profesional para
entender su decisión? La característica de este caso complica aún más la
situación, ya que no sabemos ni quién es el otro “medico” ni a que se dedica.
En este caso me parece que la médica hizo las cosas bien: En vez de suspenderle
la levotiroxina y el tratamiento farmacológico para bajar de peso, le pidió que
traiga ambas drogas la próxima consulta y ahí ella iba a decidir que
hacer.
Si, yo pienso como vos, en principio volver a citarla en un corto plazo, con las drogas que toma es una buena opción, siempre que el cuadro de la paciente no sea agudo y/o grave (1 semana mas en este caso, no parecería traer mayores consecuencias).
ResponderEliminarSobre contactar al otro profesional para entender sus indicaciones, no creo que sea una buena opción..y es que creo que salvo excepciones, la terapéutica se decide en función de pruebas objetivas que la fundamentan (y partiendo de eso, no habría mucho mas que discutir). Por ejemplo en este caso, si el perfil tiroideo de la pte se encuentra dentro de valores que segun la evidencia no requieren tratamiento, no debe tratarse (y contactar al otro medico para averiguar por que igualmente indico medicacion, no tendria mayor interes)
Muy interesante el caso que plantea Tomás. Técnicamente el SOEP está bien (incluiste en cada ítem lo que corresponde), pero no me resultó del todo clara la evolución, hasta que leí lo que contaste debajo. Recuerden que la historia clínica tiene que ser también un reflejo del razonamiento clínico.
ResponderEliminarCon respecto a las preguntas que plantea Tomás, estamos ante dilemas con respecto a la ética profesional y como manejarno con indicaciones de colegas. Julieta bien plantea en "basarse en pruebas objetivas". Qué pasa cuando 2 profesionales consideran distintos puntos de corte para la misma prueba?
Tomás, te acordas cuánto tenía de TSH la paciente? Creo que eso nos ayudaría a pensar qué hacer con ella..
Como bien se ha planteado en clase la polifarmacia es una enfermedad instaurada en nuestra sociedad. Muchos de los pacientes continúan tomando la medicación recetada hace años sin necesidad. Creo que es un poco el rol que juega el medico de familia, en tratar de armonizar al paciente y tratar de no segmentarlo por patología sino evaluarlo como un todo. Me parece excelente la conducta de la dra. Siempre corremos el riesgo que por actuar apresuradamente perdemos contacto con el paciente, por ende citarla nuevamente con su medicacion diaria me parece una conducta apropiada. En cuanto a los datos objetivos es cierto como plantea la Dra Sigal que podemos pararnos en diferentes puntos de corte. Quizá sea una buena oportunidad para volver a la bibliografia y evaluar si estamos actualizados o fundamentar que nuestra conducta es correcta.
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