Para relajar un poco... jeje. ¡Éxitos a todos mañana!

Adicciones

S: Paciente masculino de 38 años, ex cocainómano, asmático, consulta para control de salud. Comenta que su relación con la psiquiatra mejoró y que sigue tomando los fármacos indicados por ella. Refiere disnea de clase funcional dos de un mes de evolución.
O: Examen físico sin particularidades.
E: Asma.
P: Salbutamol por la mañana después de las corridas, en los eventos agudos.

Mi última rotación fue esta semana (miércoles) porque la semana anterior mi doctor no estaba en el centro de olivos. Fue, sin lugar a dudas, la mejor rotación que tuve por el servicio. El paciente que comenté en el caso fue el primero del día. ¡Cuando entró al consultorio tenía la sensación de que estaba frente a la persona más feliz de Argentina! En principio, como no sabía su historia, esa felicidad exagerada no me había llamado tanto la atención (pensé que el paciente podría estar en un muy buen día)… pero luego percibí algo raro: su forma de hablar, de mirar, de dirigirse al doctor. Cuando terminó la consulta, el doctor me explicó que esa “felicidad” era debida a que el paciente venía tomando prácticamente TODOS los medicamentos que vimos en psiquiatría… Nos quedamos hablando un rato sobre el paciente y al escuchar un poco su historia clínica, me generó una duda: -¿El antecedente de una adicción puede ser una contra indicación al recetar un medicamento para tratar otra patología subyacente?

¡Saludos a todos!

Mirada holística

S: mujer 57 años, madre de 3 adolescentes, maestra, consulta por episodios de migraña repetitivos, para la cual ya se encuentra medicada con propanolol en forma preventiva y ketorolac sublingual para los episodios agudos. Informa que con esa medicación controla los episodios. Refiere que esta muy angustiada, tanto en su casa como en lo laboral. Que "no tiene ganas de nada". Consulto la semana pasada a la guardia por contractura del trapecio para la cual se le indico analgésico y sesiones de kinesiología.
O: sin particularidades
E: Migraña. Depresión?
P: Tx: continuar con medicación actual de propanolol y ketorolac. Se le aconseja psicoterapia a la cual se niega.

¿Se encuentran correlacionados dichos síntomas? ¿Es suficiente la atención que se le brinda al paciente, atendiendo al ámbito físico pero no tanto al psicológico? ¿No seria mejor en este tipo de patologías una visión holística? ¿Que se hace con un paciente que se niega a la terapia? Como se continua con esta paciente?

Hipertensión?

S: mujer de 65 años llega a la consulta para evaluación de TA, la misma varía de rangos bajos a altos sin estabilizarse. La paciente hizo mediciones todos los días en diferentes horarios observándose mediciones de 10/7 hasta 13/9, toma enalapril 5 mg todas las mañanas. Refiere sentirse mareada cuando registra los valores bajos de TA, predominando estos por la mañana.
O: examen físico normal, TA 12/8
E: presión arterial no controlada?
P: (como la pte refiere que desayuna temprano y hasta el almuerzo no come nada) la dra recomienda ingerir una colación salada (galletitas con queso untable) a media mañana, seguir con los controles de TA y volver en unas semanas.

Mi duda es como tratar una TA con valores tan diferentes?, es posible que la TA baja y los mareos tengan que ver con que el medicamento lo toma por la mañana?, no se podría cambiar la toma a la noche?
y una ultima pregunta, se le llama "hipertensión" a una TA tan cambiante?

Ajo?

S: paciente femenino de 47 años, en tratamiento por hipertensión arterial, consulta por chequeo de salud. Ha bajado 5 kg últimamente mediante ejercicio ( danzas caribeñas)  y  dieta hiposodica (´´a raja tabla´´). Consulta refiriendo que está tomando unas pastillas de ajo hace 2 meses que le recomendó su cuñada para hipertensión, consulta si puede dejar la medicación antihipertensiva.

O: Examen físico normal, TA 135/80

E Control de salud, tensión arterial controlada.

P  Explicar riesgo de abandono de las drogas

Mi primera pregunta está relacionada con la efectividad del ´´ajo´´ para el tratamiento de la hipertensión arterial, yo no encontré ninguna evidencia científica sobre este alimento que diga que sirva para el tratamiento de la hipertensión. La segunda y mas importante, tiene que ver con retirar drogas antihipertensivas ¿ Cuando está indicado el cese del tratamiento farmacológico en la hipertensión? A todo médico le gustaría retirar drogas a sus pacientes, pero todos sabemos que la hipertensión es una enfermedad crónica y que es muy probable que si le retiramos las drogas esta paciente vuelva a tener cifras elevadas. A mí me gustó mucho lo que hizo el medico en esta situación, primero la felicitó por el descenso de peso, y le dijo que de a poco le iba a ir sacando las drogas. Cuando la paciente se fue, la médica me explicó que conocía a esta paciente hace un rato, y que  por primera vez en la vida vio que esta se cuidaba con la dieta y realizaba actividad física, hasta esta consulta la paciente nunca pudo hacer ninguna actividad física más allá de 1 mes ni respetar una dieta específica, hay algo que cambió. Entonces, quería probar si manteniendo este estilo de vida (sin medicación o con una menor dosis) la tensión arterial se podía mantener en valores normales, por eso le sacó 1 droga y la citó en 1 mes para ver como seguía,  sobre todo para enfatizar sobre el estilo de vida. 

Diagnóstico temprano de enfermedad celíaca

S:  paciente masculino, de 48 años de edad, consulta por dermatitis herpetiforme, muy puriginosa, de varias semanas de evolucion. Anteriormente habría consultado con otro medico por el mismo motivo, quien le indico serología para busqueda de marcadores de enfermedad celiaca, pues consideró que se encuentran relacionados; dado el resultado negativo de la misma, y en insistencia con esta linea de hipotesis diagnostica, el mismo medico indica realizacion de endoscopia con biopsia de vellosidades, que arroja igualmente resultados negativos.
O:  exantema formado por vesiculas y erosiones agrupadas, a nivel bilateral en brazos y antebrazos, y en zona interglútea.
E:  dermatitis herpetiforme
P: interconsulta con dermatología.

De acuerdo a lo que estuve leyendo, una gran proporcion de ptes con dermatitis herpetiforme presentan una enteropatia por gluten; sin embargo, mi pregunta es:
-esta indicado el rastreo de enfermedad celiaca subclinica?

Dolores articulares + pérdida de peso

Un paciente de 27 años concurre a la consulta por dolores en tobillos, rodillas , cadera, cuello, y pérdida de peso, pesa 67 kg (normalmente pesaba según el, 80 kg), mide 1,80
La disminución de peso comenzó luego de que aparezcan los dolores articulares, el primer dolor fue a nivel del tobillo y el paciente relata que "fue como subiendo por las piernas hasta el cuello".
El paciente también dice que no come mucho por el trabajo, tiene un comercio en once.
Se le realizó examen físico el cual fue normal, presión arterial normal, sin antecedentes de importancia. Casado con 2 hijos, no realiza actividad física, trabaja 17 horas por día.

S : dolor en articulaciones, disminución de peso
O : examen físico normal
E: multiples dolores articulares, disminución de peso
P: se aconseja actividad física, alimentación adecuada, y consulta en 2 semanas

¿Hay alguna causa que comparta la pérdida de peso y los dolores articulares en este paciente?

neuropatía .causas, dx de etiologia y cuando derivar al especialista

S: paciente masculino de 74 años que concurre a la consulta por presentar desde hace 5 meses parestesias, hormigueos,molestias e hipoestesia en  miembros inferiores (piernas particularmente), de manera  casi simñetrica y bilateral, en todo momento del dia y noche, sin diferencias. la sintomatologia es fluctuante, sin remitir por completo. Trae resultados de estudios neurologico de potenciales evocados que demuestran una alteracion en al conducci{on nerviosa de la zona en cuestion. Refiere como ATC de relevancia haber tenido una quemadura de gran evergadura(se asume grado 3 por lo que cuenta) hace 25 años en la zona actualmente comprometida. tiene sobrepeso.
O: edemas en MMII 2/6,godet +. dermatitis ocre posiblmente atribuible a leve insuficiencia venosa. al tocarlo, refiere hipoestesia en la zona en comparaciñon con otros sectores del MMII más superiores.
E: neuropatia periferica. causas? DBT(se descartó), alcohol (se descartó), resabios del evento de la quemadura? posible lessi{on a nivel de raquis lumbar que ocasione presión en la inervación correspondiente?
P: realizar RM de columna lumbar y derivacion a neurologia

las preguntas son: que otras etiologias aparte de las mencionadas pueden ocasionar esta neuropatía? qué se estaría buscando al realizar la RM de raquis lumbar? una hernia? alguna otra patología? esto podría correlacionar con la edad del apciente, además de que él tiene sobrepeso. De no encontrar nada, se podría apuntar a alguna otra patología metabólica o desmielinizante? creen que la derivación a neurología en este caso ha sido correcta? yo opino que si, ya que el medico de familia ha acompañado hasta un punto bastante profundo al paciente en su aptología,descartando las posibles causas más frecuentes(se aprovechó a descartar dx de DBT, alcoholismo,etc ).

Disulfiram

             El efecto disulfiramico ocurre cuando uno toma alcohol cuando se encuentra en tratamiento con ciertas drogas que inhiben la acetaldehido deshidrogenasa, una enzima que se encuentra en la via metabolica del alcohol. La interacción resulta en un aumento del acetaldehido ( sustrato de la  deshidrogenasa) el cual es muy toxico, generando un cuadro de vasodilatacion facial, nauseas, vomitos, vision borrosa, hipotension ,etc. Ademas del Disulfiram, existen algunas drogas que también generan este cuadro, como antibioticos (cefalosporinas y nitroimidazoles), antimicoticos( griseofulvina, farmacos para la diabetes (clorpramida ) y metronidazol (antiparasitario). PD: el disulfiram se utiliza para la cesacion del alcoholismo-

Paciente esquizofrenico

S paciente de 37 años masculino, esquizofrénico paranoide que consulta por dudas sexuales ( segunda vez en 2 semanas). El paciente apenas se siente saca un cuestionario de 12 preguntas escritas en una hoja, sobre las dudas que se fueron generando desde que tuvo sexo por primera vez (hace 1 mes) y sus posteriores encuentros. Todos los actos fueron realizados con prostitutas, utilizando en todos los actos persevativos.

O no se realizó

E Dudas sexuales

P Recomienda literatura y la consulta en 1 mes.

Antes de continuar, el SOEP en este paciente la médica no lo realizó. Ella me relata antes que ingrese el paciente, que este lo “vuelve loca, viene 1 vez por semana y siempre enroscado con algún evento en su vida” Recuerda que el ultimo problema había sido por alopecia, y que el paciente la había ido a consultar más de 4 veces por ese problema. La consulta duro 30 minutos, en donde el paciente preguntaba el cuestionario una pregunta a la vez ( Pregunta número 4 o decia “ en relación con la pregunta 6”, cuando quería volver a hablar sobre alguna pregunta en puntual, lo cual ocurrió reiteradas veces) y la paciente y quien relata, le intentábamos responder y que el entienda, noté como esta situación abrumaba a la doctora, la cual aparentaba estar harta de esta situación. Es más, le pregunto si no charlaba esto con su psiquiatra o psicólogo y este referia que no querían charlarlo con el o que no le servia. Por ultimo, le recomendó la compra de unos libros sobre educación sexual que se venden en cualquier librería. Mi pregunta se basa en lo siguiente: Tanto la médica como yo, creíamos que este paciente estaba “inestable”, que por ahí necesitaba una terapia farmacológica más potente o tratar estos temas con su psiquiatría, pero el nos comunica que el psiquiatra se negó a charlar esto con él, ya que no era quien tenia que hacer esta tarea ¿ Qué hacemos con estos pacientes? Entiendo que uno puede  educarlo para que , en este caso, el paciente evite las conductas de riesgo de sus acciones (sexo con una prostituta) pero uno no puede tomar el rol de terapista para ser consultado 1 vez por semana para charlar dudas sobre las cual, me parece, otro profesional tendría que encargarse. La pregunta está relacionada específicamente en la población psiquiátrica.

Cuando la barrera cultural es un problema

S: Paciente 67 años, mujer, oriunda de Armenia, que vive hace algunos años en Argentina. Acude a la consulta para solicitar un chequeo completo de salud y recetas. Se presenta preocupada porque considera que pasó mucho tiempo desde el último control (hace 4 meses atrás) y remarca que quisiera saber el estado de su colesterol.
O: Examen físico normal, sin particularidades.
E: ¿Hipocondría?
P: Laboratorio y receta médica (IBP).

Antes de entrar el doctor me comenta que la próxima paciente es "muy complicada", que es oriunda de otro país y que parece no entender y tampoco hablar bien el castellano. Refiere que ya desde varias consultas anteriores trata de explicarle a la paciente que no presenta ningún problema de salud que justifique los reiterados estudios y pedidos de medicamentos (principalmente para el colesterol).
En ese escenario me quedaron varias dudas:
- Si la paciente no entiende lo que le están diciendo, ¿cómo puedo solucionar ese problema? ¿Es válido en esa situación llamar a un pariente o alguien de confianza que hable castellano para “traducir” la entrevista médica?
- Si la paciente entiende lo que se le dice pero mismo así solicita constantemente los exámenes o si no entiende pero solicita los exámenes porque realmente los cree necesarios, ¿cuál conducta sería la más correcta?

síndrome antifosfolipídico y embarazo

S: paciente de 38 años, se presenta a la consulta para control de salud, comenta que está con deseos de buscar un embarazo (de hecho con su pareja ya no se cuidan) y como antecedente tiene síndrome antifosfolipídico.
O: no se realiza examen físico, se evalúan junto a la paciente los estudios realizados anteriormente.
E: síndrome antifosfolipídico con deseo de embarazo
P: nueva consulta al momento de quedar embarazada para realizar estudios pertinentes (y dar contención en caso de no recibirla del obstetra ya que para la paciente hay médicos/obstetras que "no suelen escuchar las dudas, sólo se interesan en que el embarazo vaya bien").

La paciente no llegó a la consulta con preguntas, ya que tuvo un embarazo previo y sabía el momento en el cual debía colocarse la heparina y como sería el tratamiento durante el embarazo, por lo que también sabe los riesgos de un nuevo embarazo. La doctora le recomendó un obstetra que atiende solo embarazos de riesgo, y le dijo que en el momento de quedar embarazada podría volver a verla si ella lo deseaba.

Mi pregunta es ¿cómo actuar ante una situación delicada como esta? considerando los factores de riesgo que tiene la paciente, volvería a explicarle los riesgos y complicaciones que podría tener tanto ella como el bebé?, se podría recomendar que no quede embarazada?, o como hizo la doctora, apoyarla en su decisión y aconsejarla?.

Depresión + cáncer

Paciente femenina de 60 años aproximandamente, actualmente con un trastorno depresivo leve reciente, actualmente medicada. Concurre a la consulta por un nódulo que le apareció en la mama derecha, se pidió estudio mamografía.
Ella se veia preocupada por la situación, sabiendo lo que podría significar ese nódulo.

S: bulto en el pecho
O: examen fisico normal, salvo nódulo mamario de 1.5 cm aprox
E:
P: se arregla nueva consulta a la espera de los resultados de la mamografía

Una vez se obtenga el resultado de la mamografía, en caso de ser cáncer de mama, ¿está bien comunicarle a la paciente que tiene dicha enfermedad, o habría que esperar a que la depresión esté correctamente controlada para hacerlo? ¿Cómo se prosigue?

Sme colon irritable

S: mujer de 34 años consulta en sobreturno, angustiada en busca de los resultados para el diagnostico de Colon Irritable. Refiere seguir dieta extricta y toma de diciclimina que fueron mejorando progresivamente el cuadro. Se queja de no poder cumplir con la dieta, ya que segun indicaciones previas tuvo que eliminar vegetales crudos, lentejas, etc que a ella "tanto le gustan" como asi tambien afirma que continua con constipación.
O: Abdomen blando con ruidos hidroaereos aumentados.
E: Sme de colon irritable
P: Aconseja de dieta adaptada a las necesidades del paciente (que vaya regulando segun su tolerancia diaria), y correcta toma de dicilomina, adaptando tomas diarias segun necesidad, autorregulada por la paciente. Se agrega fibras formadoras de masa y abundante liquido para la constipación.

Mis dudas son ¿Cuáles son los estudios pedidos por la doctora para evaluar diagnosticos diferenciales? (ayuda: pidio entre estos estudios: coproparasitologico, Ac para celiaquia, perfil Tiroideo, Eco Abd. cuales mas pedirian?) ¿Que otros tratamientos existen? ¿Cuál es el más acertado?

Manejo de situaciones dificiles

S: Paciente masculino de 68 años, acude a consultorio con resultados de VCC. En la misma se extrajeron 3 polipos, 2 de los cuales presentaron displasia de alto grado; márgenes libres. El paciente refiere preocupación respecto a los resultados

O: s/p

E: carcinoma de colon in situ

T: resección ya realizada, que no requiere ampliación de márgenes. Queda pendiente definir en cuanto tiempo debe realizarse la próxima VCC.

El medico explica al paciente que para saber cuando deberá realizarse la próxima VCC, debe consultar unas tablas especificas, de acuerdo a los datos obtenidos en la anatomía patológica; cuando lo haya definido, enviará un mail al paciente explicándole.

Mi pregunta es

-          ¿Opinan que el posponer la revisión de las tablas y avisarle luego por mail al paciente es correcto, o debería haberlo hecho al momento mismo de la consulta?

Personalmente pienso esta forma de manejar una situación, que por lo pronto esta resuelta (los pólipos ya fueron resecados), es una gran forma de transmitirle tranquilidad al paciente, de una manera quizá mas efectiva que las palabras. 

Folículo y ACO

S: paciente de 28 años consulta por control de salud. Actualmente toma ACO en tratamiento por dolores en período menstrual, refiere que los mismos disminuyeron en gran magnitud. La ginecóloga había indicado una eco trans-vaginal en la cual se visualizó un folículo de 21 mm en ovario izquierdo.

O: control de TA y peso

E: folículo en ovario

P: continuar con ACO

El caso que presento es corto, la paciente es joven, sana y consultó como lo hace habitualmente una vez cada año para control de salud.

Este caso lo había planteado en la clase y mi pregunta fue: porqué una paciente que está tomando ACO hace ya varios meses presenta un folículo, si la función de los ACO  es impedir la ovulación?

creando y manteniendo la relación mèdico paciente

dos casos en un día de consulta que muestran la flexibilidad que debe tener el mèdico en adecuarse a cada paciente, en base a cuànto lo conoce, a cuántos años de seguimiento longitudinal lleva con su paciente, la confianza y otras circunstancias.

s: paciente de sexo masculino de 40 años de edad, que consulta por presentar hace 3 días un cuadro de angina , congestión nasal, rinorrea, voz "gangosa",cefalea , mialgias y astenia leve. refiere haber tenido fiebre "baja"(registro de 37,4C).
o: al ex físico presenta signos vitales normales,  Tª 36,8c. inspección de fauces revela eritema,signos de inflamación. resto del ex fis sin particularidades. se lo ausculta, murmurllo vesicular normal sin ruidos agregados.
e: resfrío común
p: tto sintomático con descongestivos nasales y paracetamol (Qura). reposo sòlo si se siente muy asténico. si no es así , continuar con sus actividades normales. tRANQUILIzar al paciente e informarle que su cuadro remitirá por cuenta propia y que no presenta complicación alguna.

en este caso el médico sabía desde el interrogatorio que el paciente presentaba un cuadro de resfrío común, pero ante que por un lado, no era un paciente desde hace mucho tiempo y que se lo notaba además muy preocupado por no tener un cuadro de neumonía, el médico optó por auscultarlo y realizarle el examen fisico adecuado. El contacto físico con el médico implica mucho para el paciente, ya que se siente protegido, recomfortado, escuchado. En cambio, si el médico le hubiese dicho al paciente que "no era nada y que se quede tranquilo" sin haberlo revisado, quizás no hubiese generado la confianza sufieciente y el paciente hubiese optado por recurrir a otro medico.

caso2:
S: paciente de sexo femenino de 50años, que es paciente desde hace larga data del médico en cuestion, y que consulta porque hace una semana había orinado con sangre y presentado ardor al orinar. se asustó mucho y concurrió a guardia, donde l enviaron a hacerse análsis de sangre y orina. los resultados no revelaron alteraciones, pero ella concurre a la consulta para EXIGIR la repeticiñon del análisis de orina porque " no esta tranquila , y siente que algo malo le va a pasar"
o: ex fisico sin particularidades. signos vitales normales
p: posible evento pasado de infección urinaria. litiasis renal(?)
e: realizar ecografia de vías urinarias para descartar litiasis. la infección urinaria se descartó con los analisis previos realizados por guardia,por lo que se explica aml paciente que NO hay necesidad de repetirlos, dado que no arrojarán nngún dato nuevo. Tranquilizar a la paciente y explicarle que reepetir los estudios sería una pérdida de tiempo y dinero, y que  NO se le está negando realizarselos por "capricho". Se detecta ansiedad en la paciente, y exacerbación de la preocupación ante cualquier cuadro(ya se la conoce hace años), por lo que se considera que esta es la manera adecuada de manejar la siruación

en este caso el médico ya tiene una relacion con su paciente bien construida, fuerte y sólida , por lo que la conoce y sabe que habiendo obrado correctamente de acuerdo a la pràctica médica, lo único que resta es disminuir los niveles de ansiedad de su paciente para proseguir con el curso de la consulta y el manejo del problema médico por el cual concurre.


qué opinan de esto? yo creoq ue el medico fue super flexible en base al conocimiento que éll tenía de cada paciente, a los años que llevaba atendiendo a uno y a otro, a cómo era la relación.  Considero que no hay una única manera de acercarse y lograr entenderse con cada persona, sino que, respetando una línea general de uno como profesional, debe encontrarle las vetas a cada caso en particular.
saludos!!!

S Paciente femenino, 25 años, consulta por cuadro reciente (hace 1 semana) de infección urinaria. Es el tercer episodio en los últimos meses. La paciente en el momento de la consulta se encuentra asintomática, pero refiere que ha tenido disuria; trae hemograma y resultados de análisis de orina que se ha realizado en una clínica privada, el cual dio positivo para Staphylococcus saprophyticus. Se encuentra en tratamiento antibiótico (no especifica la droga) y refiere que tiene que volver a buscar los resultados del cultivo en 1 semana, agrega que la recomendaron consultar con un ginecólogo o con infectologia . El padre de la paciente falleció hace 3 meses y ella ha sufrido un  robo armado traumático hace aproximandamente 2 meses. Además, comenta que ha sufrido un síncope, el segundo en el último año, pero a diferencia del primero comenta que quién la acompañaba le avisó que le llamó la atención que durante el episodio esta mantuvo los ojos abiertos y tenía rigidez muscular.

O paciente asintomática al momento de la consulta.

E

 ITU

Sincope (de origen neurogenico,vasovagal ?)  o crisis epiléptica?

P Se cita a la paciente en 2 semanas, con los resultados de laboratorio, se le indica que tome los ATB solo por 5 dias ( le habían indicado 10) y se la deriva al neurólogo por el episodio sincopal.

Se me ocurrió una pregunta para cada problema. Primero, ¿ Es necesaria la derivación a un especialista? La paciente no tuvo complicaciones en las otras infecciones, es más ni se trató en una (Como ella tuvo disuria asumió que volvió a tener una infección). Creo que hay razones ( todo la situación estresante que estuvo viviendo la paciente) para dudar de que esto sea una ITU complicada.

Segunda pregunta. ¿ Es un signo de alarma que un episodio sincopal presente apertura ocular y rigidez muscular? La paciente relata haber tenido pródromos y se reintegró completamente al minuto de haber perdido la conciencia .

Comentarios "al paso"

S: paciente de sexo femenino, 53 años, se presenta a consulta por constipación, distensión y dolor centroabdominal de 3 semanas de evolución; refiere haber concurrido a demanda espontánea por dicha sintomatología, donde se le indicó la realización de una ecografía vesicular y de vias biliares que no reveló anormalidades. La paciente se encuentra atravesando un divorcio conflictivo, por el que menciona sentirse sumamente estresada.

Ademas, indaga sobre la necesidad de realizarse una VCC (videocolonoscopia), debido a que en una consulta con dermatología la semana previa, la Dra espontáneamente le pregunto si tenía problemas intestinales y le comento que la presencia de abundantes “nevorubíes” (que la paciente señalaba a nivel de sus brazos) es un marcador de pólipos intestinales y por tanto debería estudiarse.

O: Distensión abdominal

E: Dispepsia funcional

P: (no recuerdo el nombre del medicamento, pero de acuerdo a la explicación del medico tenía un componente que ayudaba a disminuir la generacion de gases, un estimulador de la persitalsis y una pequeña proporción de clorazepam, que la pte debía tomar media hora antes de la cena)

Mis preguntas son:

-          De acuerdo a la sintomatología que refiere la paciente, ¿fue adecuada la indicación de una ecografía en demanda espontánea o es otro ejemplo mas de “estudios innecesarios”? ¿Qué hubiese sucedido si la ecografía revelaba cálculos? Teniendo en cuenta el contexto emocional de la paciente ¿hubiese sido beneficioso una intervención quirúrgica en este momento?

-          Por otro lado, ¿efectivamente se asocian los nevorubíes con patología intestinal? 

Fibromialgia

Hola! hoy fue mi primer consultorio, así que mi primer caso, se los dejo:
Consulta (por sobreturno) una paciente de 44 años, a quien la dra viene siguiendo desde hace varios años. Tiene antecedentes de depresión leve y ansiedad (recientemente divorciada, con una hija adolescente), realiza actividad física moderada pero regularmente. Previamente ha presentado cuadros de contracturas similares.
S: refiere que hace varios días se siente cansada, con dolores musculares generalizados que no la dejan descansar al dormir, los dolores empeoraron el fin de semana por lo que consulta a la guardia el día lunes.
O: no se realiza examen físico.
E: Fibromialgia (se arriba al diagnóstico por la clínica)
P: pregabalina 25 mg/día (inició hace un día) + ibruprofeno 600mg. dicho tratamiento fue indicado por el médico de guardia que la vió el día lunes.

Uno de los temores de la paciente fue estar tomando un fármaco que "leyó en el prospecto que es indicado para pacientes con epilepsia", y dijo también que cuando llegó a su casa de la guardia "googleó" que era la fibromialgia y se asustó al ver que presentaba casi todos los síntomas y signos, pero que eso "le pasa siempre", al igual que cuando lee los prospectos de fármacos que toma, muchas veces termina con intolerancia a los mismos.

La doctora le dijo a la paciente que había un tratamiento mas suave para tratar sus molestias, que la pregabalina era "un escalón mas" del tratamiento, pero de todas formas decidieron continuarlo, para después ir aumentando las dosis y llegar a los 150mg/día.

Mi pregunta es, a una paciente con altos niveles de ansiedad, es recomendable indicarle desde el inicio un tratamiento mas fuerte? no sería mejor iniciar con un tratamiento mas suave, quizás en paralelo con uno no farmacológico, para que llegado el caso de no respuesta, ir subiendo los "escalones terapéuticos"?

Tratar o no tratar, esa es la cuestion

Chicos les dejo mi caso.

Paciente masculino de 56 años consulta, por primera vez, con lista exhaustiva de inquietudes, entre todas estas fueron las que más llamaron la atención.

Problema 1

S: refiere problemas de insomnio tanto de conciliación como de mantenimiento desde la infancia, medicado “con absolutamente todo”. Después de rotar por miles de médicos de cabecera, neurólogos, centros de sueño, hace 8 meses mejoraron los síntomas con la toma de clonazepam. El paciente consulta porque desea dejar de tomar la medicación.

O:-

E: insomnio de conciliación y mantenimiento controlado bajo tratamiento

P: aconsejado continuar con la toma de rivotril.

Problema 2

S: paciente medicado hace dos años en la guardia por pico HTA, recibe tratamiento crónico para la misma con enalapril 10 mg. Nunca más fue controlado. No TBQ. No dislipemico. No antecedentes propios ni familiares de enfermedad cardiovascular.

O: TA 120/80. Resto sin particularidades.

E: HTA?

P: evolución de daño de órgano blanco, indica fondo de ojo, ecocardiograma, electrocardiograma y laboratorio. Los mismos se indican en función de evaluar si la medicación es necesaria.

Mi UDA es clara, cuando es realmente necesario tratar? ¿Cuándo podemos decir nos equivocamos o  el paciente está curado? ¿existe algún tipo de algoritmo al respecto?

HTA

Este caso se trata de una mujer de unos 60 años, la cual se hacía controles mensuales con el doctor desde hace varios años, la señora (con hipertiroidismo) tenía problemas con el control de la presión arterial. Luego de haberle tomado la presión, notamos con el doctor que la presión estaba bastante elevada, algo raro porque la señora decía que no comía con sal y tomaba la medicación para controlarla, se reiteró la toma de presión y seguía dando elevada. El doctor la invitó a que se siente para charlar un poco, luego de una conversación notamos que la paciente no estaba muy convencida de que se controlara la presión, ella dice vivir con su marido el cual también tiene problemas de presión. Antes de terminar la consulta, el doctor le explicó cuales eran los riesgos de no controlar la presión y que ella debía ser responsable para con su cuerpo y salud, no obstante la paciente asintió todo lo que el doctor le explicaba y se fue del consultorio como muy "relajada". S: agitación, palpitación, leve falta de aire O: PA 160/90, soplo sistólico, murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados. E: Hta secundaria a falta de control P: Explicación de la toma de medicación para normalizar los valores de presión, control a 15 días Mi pregunt es, ¿qué estrategias se pueden usar para hacerle entender al paciente de los riesgos que puede sufir, al no tomar en serio los problemas de salud que padece? ¿Cómo asegurar que el paciente entiende los problemas de su salud?

Dolor, ¿como aplacarlo?

Hombre, 43 años, consulta al centro del HIBA de Olivos por presentar un dolor en la espalda de más de una semana de duración que se irradia a los glúteos y pierna derecha. Anteriormente había consultado por cuadros similares. Al interrogatorio, el paciente refiere que sigue trabajando con instalaciones de aire acondicionado. NO refiere ninguna caída, fiebre o empleo de medicamentos (corticoides). Al examen físico el doctor le hace algunas maniobras (signo de Lasegue positivo y daño neurológico negativo), localiza los puntos más sensibles (dolorosos) y le efectúa inyecciones para controlar el dolor. Al final, cita el paciente para que vuelva al consultorio en 10 días.
S: Dolor a nivel lumbar que se irradia a la pierna derecha de más de una semana de duración.
O: Examen físico con maniobras positivas para lumbociatica.
E: Lumbociatica.
P: Inyecciones (¿Infiltración?) para el dolor.

Lo que más me llamó la atención fue la conducta enérgica del médico frente a ese paciente. No tuve la oportunidad de preguntarle porque le dio las inyecciones, pero supongo que por ser un paciente de larga data y que viene presentando ese problema repetidamente debido a su trabajo, ese sería el medio más rápido y efectivo (efectivo en el sentido de que el paciente no tiene pareja, vive solo, trabaja muchas horas y no me pareció ser una persona que seguiría un tratamiento de larga duración) para “eliminar” las molestias.

Mi pregunta sería: ¿Hay algún tratamiento que no sea farmacológico y que sea efectivo para la lumbalgia? 

PD: Les copio una parte del examen físico de una página de la PUC de Chile que habla del examen físico de un paciente con lumbalgia… Me pareció interesante.
“Se debe hacer el examen con las rodillas flectadas y una almohada bajo la cabeza. El signo más clásico y conocido es el que se consigue con la maniobra de "Lasègue", que está casi siempre presente. En la práctica médica cada vez que hay compromiso de L4 o L5 hay un Lasègue positivo. El signo se obtiene levantando la extremidad afectada con la rodilla flectada. Normalmente la extremidad puede flectarse a 90º sin dificultad y sólo presentando leve tensión isquiotibial, lo que hay que diferenciar del signo de Lasègue positivo. Una vez que la cadera está flectada a 90°, se extiende la rodilla, lo que reproduce el dolor irradiado en el trayecto del ciático. Normalmente, las raíces L5 y S1 se deslizan libremente hasta 1 cm, iniciando este deslizamiento a los 30 ó 40 grados de flexión de la cadera. Si hay atrapamiento de una raíz se producirá dolor irradiado a lo largo del nervio ciático, iniciándose éste entre los 30º y 40º. Este es el "signo de Tepe positivo", de modo que, para que este signo tenga valor en el diagnóstico de compresión radicular, debe cumplir esta característica. Dolores irradiados por sobre estos valores son de dudoso valor, más aún si se obtiene cerca de los 90º. El signo tiene mayor valor aun si es contralateral, el que se obtiene levantando el pie del lado sano,y despertando dolor en el lado enfermo. Naturalmente, es poco frecuente de encontrar. Existen variantes derivadas de la maniobra de Tepe: una de ellas es bajar la extremidad una vez obtenida la irradiación dolorosa hasta que el dolor cede, en ese momento se flecta dorsalmente el pie en forma forzada, con lo que reaparecen nuevamente el dolor por elongación del nervio ciático. Es la maniobra de Gowers-Bragard. Existen otras maniobras para elongar las raíces. Aduciendo y rotando internamente la cadera se tensa la raíz S1. Aduciendo y rotando externamente la cadera se tensan las raíces L4 y L5. Cuando existe una ciatalgia sin que aparezcan estos signos, y especialmente con Lasègue negativo, hay que sospechar que puede tratarse de una ciática de causa extrarraquídea. En decúbito prono el examen es molesto para el paciente, pero se puede corroborar lo que se pesquisó, con el paciente de pie o sentado y se encuentra dolor a la presión del trayecto del nervio ciático en más del 60% de los casos de hernia del núcleo pulposo. El dolor se pesquisa más frecuentemente a la salida del nervio en la escotadura ciática mayor, canal isquiotrocantéreo, hueco poplíteo y cuello del peroné. En esta posición también se debe buscar el signo de O'Connell, que se pesquisa con las rodillas en flexión de 90º, levantando el muslo para hiperextender la cadera, con lo que se logra elongar las raíces del plexo lumbar y principalmente nervio crural y raíces L3 y L4, provocando dolor intenso en caso de lumbocruralgia producido por hernia del núcleo pulposo L3-L4. Este signo se encuentra positivo en pacientes que presentan cruralgia, situación que se puede confundir con patología de la cadera.”

¿Y ahora que?

Hola chicos como va? les comento mi caso

Mujer, de 70 años, se presenta a la 2da consulta en el Hospital Italiano.

Anteriormente había consultado para un control de salud, tras lo cual la Dra indicó estudios estudios varios: laboratorio (hemograma, glucemia, perfil lipídico), colonoscopia, espirometría, densitometría osea y ecocardiograma.

Al no haber presenciado la 1ra consulta, desconozco los motivos por los cuales la Dra indicó estos estudios, aunque es fácil notar que su indicación no es de rutina.

Sin embargo en esta 2da consulta, la paciente solo se había realizado el laboratorio y el ecocardiograma.

Respecto a los demás estudios refirió que

-          no podía hacerse la colonoscopia porque le daba ¨impresión¨ (pese a que el procedimiento le había sido explicado con detalles en la consulta anterior)

-          que cuando fue a realizarse la espirometría sentía que no podía soplar porque ¨algo¨ le obstruía la espiración a nivel de la tráquea

-          no pudo realizarse la densitometría debido a que en el Hospital Central la maquina estaba rota, y era mucho ¨lio¨ ir hasta la sede de Belgrano (pese a tener 70 años, la paciente se movilizaba sin dificultades y no refirió dolores oseos ni musculares)

S: imposibilidad de realizar estudios indicados (a saber: colonoscopia y espirometría)

O: PA 140­­­/90, soplo sistolico de estenosis aortica, murmullo vesicular normal

E: Estenosis aortica. Posible trastorno nervioso

P: insistencia en realización de los estudios, implementando estrategias que faciliten a la paciente su cumplimiento

Mis preguntas son:

¿Cómo se procede ante un paciente que no se quiere realizar los estudios complementarios que se necesitan para la correcta evaluación de su salud? Es decir, ¿hasta que punto hay que insistir y cual es el momento de ceder?

En caso de insistir, ¿qué estrategias podrían utilizarse para lograr que la paciente acceda a la realización de los estudios requeridos?

Saludos!!

Hola a todos! Por fin pude entrar! Les paso mi primera rotacion!

Paciente femenino, de 28 años. Antecedentes de DBT gestacional, obesa.  Viene a traer unos estudios. ACO, levotiroxina y preparado magistral para descender peso.

S: Refiere ausencia de menstruación ( 1 semana). Descenso de 3 kilogramos en  el ultimo mes.

O: examen físico normal, prueba de embarazo negativa.

E: Efecto adversos de ACO. Efecto adverso del tratamiento para bajar de peso. Hipotiroidismo sub clínico.

P:  Continuar con ACO, consulta en 1 semana con la levotiroxina y la droga recetada para bajar de peso para reevaluar su continuación o no.

                En mi caso tuve que rotar en San Pantaleón, donde tuve la oportunidad de ver pacientes al que uno está acostumbrado a ver en el hospital o en otros de sus consultorios anexos. Un caso particular que me llamó la atención fue este; era la segunda consulta de la paciente con la Doctora; la primera había sido hace mucho tiempo y estaba relacionado con su DBT gestacional.

La paciente se notaba nerviosa y rápidamente dio a entender sus problemas: En un discurso bastante confuso y enredado pudimos entender entre la médica y quien relata, los 3 problemas por los que consultaba: La ausencia de menstruación (1 semana), y los otros 2 que estaban relacionados con un tratamiento para descender de peso (hipotiroidismo y tratamiento farmacológico con un preparado magistral, cuyas drogas la paciente desconoce)  realizados por alguien que la visitaba a su casa, quien según ella era  un ´´medico, endocrinólogo, nutricionista que trataba tiroides y diabetes´´.

La medica no enfocó en reconocer quien era esta persona que la estaba tratando (¿Médico?¿ Nutricionista? O quien sabe qué), sino en tratar de entender qué era lo que estaba tomando: Que contenía ese preparado magistral y si era levotiroxina lo que este profesional le había recetado ( la paciente no había traído las drogas). Lo que me llamó la atención de Maria (R3 en MF) fue con qué facilidad ordenó la consulta, y como fue intentando resolver uno a uno cada problema. Primero, realizó una prueba de embarazo (la cual dio negativo) y le explicó a la paciente que el atraso podría ser por las pastillas anticonceptivas, o por los otros medicamentos. Luego, pasó al hipotiroidismo: Observó unos estudios de laboratorio ( TSH y T4), le preguntó cuánto estaba tomando y le dijo que ella creía que no era necesario que continúe con el tratamiento, ya que no tenía síntomas de hipotiroidismo y los valores de TSH eran limites ( no estaban tan altos). Y por último, encaró lo del descenso de peso: Le explicó la importancia de la dieta y el ejercicio para descender de peso ,que descender 3 kilogramos en un mes era mucho y por último, le preguntó sobre estas pastillas, explicándole que le preocupa no saber que contenían, más aún cuando la paciente refirió que el “ médico´´ le dijo que también servían para “ bajar los nervios y la ansiedad´´. Arreglaron para verse la semana siguiente y le pidió que traiga las pastillas y que continúe con los anticonceptivos.

Mi pregunta o duda sobre este caso es la siguiente: Ante esta situación, donde otro profesional trata a un paciente por algo que nosotros no estamos de acuerdo ¿ Qué debemos hacer? ¿Suspender las drogas? ¿Intentar comunicarnos con el otro profesional para entender su decisión? La característica de este caso complica aún más la situación, ya que no sabemos ni quién es el otro “medico” ni a que se dedica. En este caso me parece que la médica hizo las cosas bien: En vez de suspenderle la levotiroxina y el tratamiento farmacológico para bajar de peso, le pidió que traiga ambas drogas la próxima consulta y ahí ella iba a decidir que hacer.